重磅妇产科专家权威解读妊娠期与产褥期

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迄今为止，起源于湖北武汉市的新型冠状病毒（novelcoronavirus,-nCoV）感染已蔓延至全球多个国家。这是继年的严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）和年中东呼吸综合征（MiddleEastrespiratorysyndrome,MERS）以来，第三个由冠状病毒导致的以急性呼吸窘迫综合征为主要表现的严重呼吸道传染病，世界卫生组织将新型冠状病毒感染命名为“Covid-19”。目前Covid-19在中国累及确诊已经超过例并导致了超过例死亡。国家卫生健康委已先后发布了5版诊疗方案，中国医师协会妇产科医师分会母胎医师专业委员会、中华医学会妇产科分会产科学组、中华医学会围产医学分会等也发布了由陈敦金、杨慧霞执笔的《妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家建议》（以下简称“专家建议”），本文就此专家建议进行解读。一．诊断专家建议采用国家卫健委诊断标准第四版，而年2月5日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》［1］（以下简称“诊疗方案第五版”）。在所有诊疗方案中并未提及孕产妇采用不同于普通人群的诊断标准，所以第五版诊疗方案的诊断标准同样适用与孕产妇。第五版诊断标准中病例诊断划分为湖北省内和湖北省以外其他省份区别对待，湖北省增加“临床诊断”分类，湖北以外的疑似病例的诊断不再强调流行病学史，只要符合临床表现中的3条（发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。）就可以诊断疑似病例。妊娠期由于子宫增大，膈肌上升，双肺活动受限，且受雌激素影响，上呼吸道黏膜增厚且有轻度充血水肿［2］，所以容易发生呼吸道感染且容易出现严重感染。来自美国和以色列多中心研究表明，肺炎导致了孕产妇11%的脓毒症，仅次于绒毛膜羊膜炎和子宫内膜炎，病因排位第3位［3］。鉴于此，应加强对孕产妇的鉴别诊断，在及早隔离的基础上尽早完善检查并及早治疗，而且需要特别警惕合并其他病原菌感染的可能。二．孕妇胸部放射性影像学检查在优生优育日渐被人们重视的今天，对孕产妇进行放射影像学检查日益变的慎重，在有些医疗机构甚至是明令禁止的。但专家建议用很大篇幅详细阐明了孕妇行影像学检查的可行性和安全性，明确表示对于疑似-nCoV感染或感染急性期孕妇，在签署知情同意书并采取必要的腹部防护的前提下，可以使用CT或X射线进行胸部检查。诊疗方案第五版诊断标准中也特别强调了CT检查的重要性，湖北省内诊断标准中新增“临床诊断”的标准，疑似病例+肺炎影像学特征可以临床诊断为Covid-19。所以临床实践中，如遇孕产妇怀疑Covid-19的，应在跟患者讲明利弊后尽早行CT检查，以免漏诊错过治疗时机或者导致病情蔓延。单次CT照射的辐射剂量很低，资料显示至少10次以上的CT检查才能达到可能导致胎儿畸形的最低辐射剂量[4]。CT的断面成像对于急性肺泡炎的检出明显优于胸片，图像特征表现为两肺多发斑片状磨玻璃阴影、实变影以及阻塞性肺不张等征象[5]。例大样本报道也证实，核酸首次检测阳性率仅有29.1%，而CT首次诊断率可达到76.4%[6]。三．治疗专家建议推荐的抗病毒治疗药物采用了诊疗方案第四版的建议，以α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦口服作为主要治疗措施，但也提示了α-干扰素会影响滋养层干细胞的分化能力，导致胎盘发育异常和胎儿生长受限的风险。洛匹那韦/利托那韦已经证实无明显胎毒性，可以用于孕妇的抗病毒治疗，所有，对于轻症的特别是处于早孕阶段的感染孕产妇，首选的抗病毒药物应为胎毒性更小者。诊疗方案第五版新增了利巴韦林可作为抗病毒的选择，但利巴韦林有较强的致畸作用，非特殊情况下不作为孕产妇抗病毒的选择。另外孕产妇救治过程中尽量采取左侧卧位，以避免对下腔静脉的压迫，导致仰卧位低血压综合征。四．孕期和分娩期管理在生物疫苗面市以前，预防新型冠状病毒感染的唯一有效措施仍是加强隔离，孕妇作为感染高风险人群，更应该加强防护。国家新型肺炎联防联控部门也发文要求为产科门诊及病房尽可能创造独立进出通道，落实产房、产科、母婴同室院感防控要求，非高危孕产妇可根据情况调整产检时间[7]。对于已感染者，应组建由感染科、呼吸科、产科、胎儿医学、新生儿科组成的多学科团队进行综合干预，加强对母儿情况的评估并及早干预。目前并未见到妊娠合并Covid-19阴道分娩的相关报道，分娩过程中胎儿是否会因接触母体血液、体液导致新生儿感染目前尚不可知。目前报道的9例妊娠合并Covid-19病例均以剖宫产终止妊娠[8]，这可能是因个人意愿（社会因素）导致的剖宫产率增加，也是有限的社会资源下的必然选择，其中6例病人的羊水、脐血和新生儿咽拭子新型冠状病毒核酸监测结果均阴性，未发现母婴垂直传播的证据，但因其病历资料有限，是否存在母婴垂直传播尚需进一步明确。妊娠合并Covid-19不是终止妊娠的指征，终止妊娠的方式与时机需根据孕妇的疾病状况、孕周及是否存在胎儿窘迫来综合决定，尤其重症病人可能出现多脏器功能衰竭及低氧血症，可能会导致胎儿窘迫及胎死宫内发生。但不管是阴道分娩还是剖宫产，分娩过程或者手术的应激可能会对母体造成进一步打击，进而危及母体生命，故终止妊娠方式及时机需根据病情严重程度、孕周、胎儿存活状况及后续母儿生存质量的预期等综合考虑，在病情恶化前终止妊娠可能有利于母儿救治。对于有持续高热症状的感染孕妇，应更加密切监测胎儿宫内情况，早孕期持续高热可能会导致胎儿畸形以及流产风险增加。围生期的持续高热因可以导致胎儿长时间处于高代谢状态，可以导致胎儿酸中毒进而胎死宫内。五．新生儿隔离及母乳喂养的推荐目前报道并未发现母乳喂养的垂直传播风险，但研究显示Covid-19感染的新冠病毒受体结合区域与年SARS病毒结构相似，故推断垂直传播的可能性与SARS一样低[9]。由于尚不能肯定-nCoV是否存在母婴垂直传播，建议新生儿娩出后不必进行脐带挤压或脐带延迟结扎。疑似／确诊-nCoV感染产妇分娩的新生儿，应隔离观察14d以上，母亲解除隔离患儿亦可解除隔离[10]，母亲在隔离期内应定期排空乳房，解除隔离后可母乳喂养，对于危重患者，预期可能会留有心肺功能受损等并发症者，则应该提前告知并给予回奶治疗。六．


本文编辑：佚名
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