产后出血的诊断与治疗协和妇产科进修笔

编者按：

本栏目内医院妇产科进修医师课程听课笔记，由进修医师整理，课程讲者修订，获课程讲者及笔记整理者授权发布于协和妇产科教学公众平台。

产后出血的诊断与治疗

课程讲者：宋亦军副教授（医院）

笔记整理：杨沫大夫（秦皇岛市妇幼）

一、产后出血的定义：

定义：分娩中生殖道出血超过ml（WHO年）。

正常阴道分娩平均出血量ml,约5%的产妇阴道分娩失血超过ml，剖宫平均失血ml。

二、产后出血的常见原因：4T

注：胎盘因素：包括胎盘异常和胎盘蜕膜残留。处理：

取出胎儿后，勿立即刺激或徒手剥离胎盘，应让胎盘自然娩出；

警惕胎盘残留，胎盘排出后应立即检查胎盘是否完整；

前置胎盘可根据胎盘位置不同选择切口；

胎盘早剥可引起子宫胎盘卒中致子宫收缩乏力

三、产后出血的预警

一级预警指征：产后2h内出血≥ml

预警方案：求助和沟通、建立两条静脉通路、吸氧、生命体征监测、留置尿管、CBC、凝血、交叉配血、积极寻找原因并处理：宫缩？胎盘？产道裂伤？

2.二级急救处理（~1ml）

3.三级预警

多学科团队（麻醉科、内科、妇科），继续抗休克和病因治疗（各种止血措施），转移至手术室，复苏液体管理，生命体征管理，血管活性药物、纠正酸中毒、预防感染、重要器官功能保护、ICU

四、严重和难治性产后出血

严重产后出血：指失血速度大于ml/min(在20分钟内，失血量超过血容量的50%)，或者突然失血超过1-ml(宫缩乏力，失血量占血容量的25%-35%)。

难治性产后出血：经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

病因：胎盘植入、宫缩乏力、DIC、子宫破裂、羊水栓塞、软产道裂伤、胎盘早剥、子宫内翻。

特点：出血速度快，短时间内休克，多个因素互为因果，宫缩剂无法有效止血，伴有或不伴有高危因素。

五、不良结局

死亡、切子宫、输血、大抢救、后遗症（如希汉氏综合征）等

防治严重和难治性产后出血是减少不良结局的关键

六、出血量的准确评估

称重法、容积法、监测生命体征、尿量和精神状态、休克指数、血红蛋白测定、出血速度也是反映病情轻重的重要指标、妊娠末期血容量(L)等。

对于大出血要分时段计量：胎儿娩出后至胎盘娩出、胎盘娩出时、胎盘娩出后的不同时间段（15’、30’、1h、等）。

七、不良结局的防范

注意细节：监测生命体征，开通静脉通路，呼叫上级医师，与同事、患者、家属有效沟通，通知相关科室。

液体管理：先晶体、后胶体（晶/胶3/1）；尽早输血，先RBC，后血浆（3/1）；依PLT结果配PLT，适时复查CBC及凝血情况，决定是否继续输血，适当补充纤维蛋白原，凝血因子（凝血酶原复合物、VII因子）

启动大量输血：严重产后出血，2h~3h内出血量血容量的1/2，出血速度ml/min;24h内出血量超过全身总血容量要启动大量输血（massivetransfusionprotocols,MTP）

综合管理：肾衰——肾内科、ARDS——呼吸内科、DIC——血液内科、感染——感染内科、ICU

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栏目编辑：李舒

杨沫、宋亦军

本文编辑：佚名
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